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【科普】内窥镜用的高频电刀

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020/10/9     浏览次数:    
  内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变,达到消化道肿瘤的效果。
  ESD历史及现状:
  为了更有效地治疗早期癌,1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀,首先对直肠病变进行粘膜下剥离。
  1999年,日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并性切除成功。
  随着内镜器械的不断发展,ESD技术不断完善。
  国内近几年开始有学者开展ESD,技术越来越成熟。
  目前能否进行ESD手术已成为衡量—家医院内镜水平高低的标志。

  ESD所用的电刀(是电刀而不是发生器)。电刀种类分为常用IT刀家族、“新型刀”与热门刀三大类。电刀的参数主要有:胃肠专用否,刀头长度,是否可旋转与调节,是否具有注射与冲水功能等。

  01
  过时的“新型刀”
  这些过时的新型刀包括:SB刀、mucosectom刀、Swanblade、M刀。这些刀在设计理念上还是非常有个性的,但是在市场上见到的并不多,经过市场的检验终还是被淘汰了。要么太贵,要么实际使用太难于操作,要么有更好的方案可以代替。这就是“想得美、死的早”的创业内涵.....但是仍然值得我们学习,还可以开拓思路
  SB刀:即剪状刀,这种剪状刀为在双侧剪刀外侧绝缘,剪刀内侧设计切开电极,这样在ESD使用时可以夹住粘膜下组织并提起以后切开和止血,而且尽量避免副损伤或穿孔可能。

  mucosectom刀与Swanblade:
  即管型刀,mucosectom刀的导丝在管型头的侧方,Swanblade则是在略微膨大的塑料管头包绕U型刀丝,膨大的塑料管作为支撑,防止导丝的误损伤和意外损伤。

  IT刀家族与后续电刀
  IT刀家族
  IT刀即insulated tip,绝缘的意思,这个刀的出现,使ESD的剥离更加,也使ESD的操作技术有了突破式的发展。经过多年的发展和产品改进,逐渐出现IT1代和2代,甚至是ITnano。nano的出现解决了1、2代IT刀在狭小的粘膜下层空间中因绝缘帽过大而操作不够灵活的不足。目的是为了防止电刀对粘膜下及深层的意外损伤以及穿孔。现在看来已经是“幼儿园”水平了,有些“形而上学”的意思,很少使用了。但这个刀刚出现时,却在ESD的安全剥离方面发挥了巨大的作用。
  1994年日本学者发明首次使用IT刀并应用到ESD操作以来已经有20多年了,设计的目的是为了防止电刀对粘膜下层的意外损伤甚至是电刀造成消化道穿孔穿孔。

  1代IT刀:在刀头前端增加了半球形陶瓷帽。在切开的同时,既能灵活滑动,又能防止深部粘膜损伤。刀头长度可控,导丝长度为4mm。
  2代IT:在1代电刀的基础上,半球形陶瓷帽的内侧增加3个电极,使IT刀的横向切开速度更快。刀头长度可控,刀丝长度"4mm+0.7mm*3"。
  IT-nano:将1代IT帽的“帽子”缩小,即IT-nano(记不记得苹果公司的Ipod-nano,就是这个词).由于绝缘帽变得“瘦小”,在粘膜下层的移动更加灵活,更加容易“钻进”黏膜下层。
  勾刀:即HOOK刀。
  先端采用L型设计,勾住组织后实施剥离。由于勾住组织后向上挑起,不会侵入更深的组织,避免穿孔。虽如此说,在前端没有绝缘保护的情况下,进行剥离时还是风险比较大容易误损伤和穿孔。但在实际使用时由于刀头前端没有绝缘保护,进行剥离时还是风险比较大,稍有不慎容易切破肌层甚至是穿孔,所以需要经验丰富的医生进行操作。前端“勾子”可以进行旋转,刀头长度可控。L型刀头长度为“4.5 mm+1.3 mm”。

  三棱刀:即TT刀。先端部的三角型切开刀设计巧妙,适用于ESD 的任一步骤,包括标记、预切开、切开、剥离等过程,还可进行止血。由于三棱刀的周边没有绝缘保护措施,所以切开剥离还是有风险的。实际工作中还主要是在POEM进行括约肌切开时选择使用,切开力度大,不宜粘刀。

  海博刀与Dual刀
  海博刀:Hybrid_Knife,即水刀。ERBE公司依据水束分离特性开发研制的一款专为ESD设计的高频电刀,“喷水的压力高到一定程度,就是水刀”。其为“电刀+水刀+凝+注水”的多种功能,其有两个踏板,用来选择电刀还是水刀。所以水刀是集切、凝、注射于一体的ESD附件,提高了ESD操作的灵活性,缩短了操作时间。具有I、O、T三种类型。
  Dual刀:刀丝可伸缩,并可在伸、缩状态下固定,实现稳固的切开。刀头的是一个小球头;鞘管为绝缘陶瓷,切开时鞘管与黏膜接触,也可以灵活的操作,便于圆形刀头先端实施标记、止血等操作。
  由于出刀和收刀的长度可以固定,一般在ESD操作时可以稳定操作,不至于出刀长短不固定时所引起的意外损伤及穿孔可能,而且在收刀后“陶瓷鞘头+小圆形刀头”的结构可以实现快速稳固的止血。

  04
  适应症
  胃病变:
  1.早期胃癌①肿瘤直径≤2cm,无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌;②不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;③肿瘤直径s3cm,合并存在溃疡的分化型粘膜内癌;④肿瘤直径≤3cm,无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。
  2.癌前病变直径2cm的病灶采用EMR,直径2cm的病灶推荐ESD治疗。
  3.良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等,包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
  大肠病变:
  1.巨大平坦息肉直径·2cm的息肉采用EMR,直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗,可—次性完整切除病灶,降低率。
  2.粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤,通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤,不主张勉强剥离。
  3.类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过esd完整切除,位于直肠的类癌一般可以切除。
  总结
  ESD扩大了普通内镜下切除的适应症,成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变,达到消化道肿瘤的效果。
  与外科手术相比,ESD创伤小,患者易耐受,可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能肿瘤的切除,又能限度地保留正常组织及其功能,同—患者可接受多次ESD治疗,同时也可以进行多部位治疗。
  ESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出,使ESD操作更为简便、安全,但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。
  由于ESD在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点,值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这—技术。





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