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【腹腔镜篇】层面外科仰卧位右侧盆腔淋巴清扫加双侧腹膜后淋巴清扫术

文字:[大][中][小] 手机页面二维码 2020/10/9     浏览次数:    
  术中充分显露以下部位
  1、腹主动脉及其分支肠系膜上动脉、左右肾动脉、肠系膜下动脉、左右生殖动脉、腰动脉、腹主动脉分叉、右髂总动脉、右髂内动脉、脐动脉、右髂外动脉;
  2、下腔静脉及其分支左肾静脉、腰静脉、右髂总静脉、右髂内静脉、右髂外静脉;
  3、闭孔神经;
  4、右侧输尿管;
  5、右侧精索;

  6、其他如右闭孔血管、肠系膜下静脉、左生殖静脉、左输尿管、十二指肠、左肾静脉前方淋巴管、膈肌脚、腰大肌、髂腰肌、盆筋膜等。

  手术步骤:按层面外科思路进行
  1、沿肠系膜根切开腹膜建立消化和泌尿生殖间平面(实际上就是胚胎腹膜后平面),将腹膜缘用带线hemolok提吊于上腹腹壁下,使肠管从泌尿生殖腔隙和大血管腔隙移开。

  2、生殖腔隙位于泌尿腔隙前方,所以先将精索筋膜腔隙从输尿管筋膜腔隙切除。
  3、建立输尿管筋膜腔隙,并将输尿管牵开以显露髂总血管和盆腔右侧壁。
  4、先行右侧盆腔淋巴清扫。淋巴的层面包括血管和神经周围平面、肌肉骨骼筋膜平面。层面外科的思路是先建立血管和神经周围平面,即将需要保护的血管神经从淋巴脂肪组织中预先游离。为避免出血污染术野,从低海拔做到高海拔,顺序依次为髂内动静脉前平面和外侧平面、闭孔神经周围平面、髂外动脉周围平面、髂外静脉周围平面、髂总动静脉周围平面、髂腰肌和闭孔肌平面。这几个平面建立后,盆腔淋巴脂肪组织被页面化,逐次行页脊裁剪清扫完毕。

5、接着清扫右髂总至肠系膜下动脉起点处淋巴脂肪组织。依次建立如下平面:纵剖腹主动脉鞘建立腹主动脉周围平面;纵剖下腔静脉鞘建立下腔静脉周围平面;将已成页面状的腹主和下腔间淋巴脂肪组织裁剪切除;建立右侧腰大肌内侧平面,将页面状下腔外侧淋巴脂肪组织裁剪切除;建立左侧腰大肌内侧平面,将页面状腹主外侧淋巴脂肪组织裁剪切除。

  以上步骤显示器位于足侧,此后将显示器移至头侧。
  6、扩大胚胎腹膜后平面,补充腹膜缘提吊将肠管隔离于胚胎腹膜前,显露头侧段下腔静脉、左肾静脉、腹主动脉、左右生殖血管和输尿管。

  7、继续按以下思路进行:建立下腔周围平面,在根部结扎切断右侧生殖血管;扩大下腔周围平面到左肾静脉周围平面;纵剖腹主动脉鞘建立腹主动脉周围平面;将左侧生殖血管内侧平面扩大至左肾静脉;将腹主动脉外侧增大淋巴脂肪组织从膈肌脚和腰大肌平面裁剪切除;将腹主和下腔间淋巴脂肪组织从椎体平面裁剪切除;将下腔静脉右侧淋巴脂肪组织从椎体平面和腰大肌内侧平面裁剪切除。以上步骤的思路都是先建立淋巴脂肪组织的左右平面将其页面化,然后在肌肉骨骼平面将页面化的淋巴脂肪组织裁剪。

  小结
  淋巴脂肪组织的周围层面有:腹膜后平面(消化和泌尿生殖间平面)、动脉周围平面、静脉周围平面、神经周围平面、肌肉骨骼筋膜平面。层面外科淋巴清扫的思路不是将淋巴脂肪组织从血管神经表面剥除,而是相反,先将需要保护的血管神经从一堆淋巴脂肪组织中经各管道本身的周围平面游离,再将淋巴脂肪组织页面化并从肌肉骨骼筋膜平面裁除。
  01
  步骤一
  麻醉成功后,取下腹正中或旁正中切口,切口上达脐上 3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下,分离腹直肌,暴露腹膜。提起右侧腹直肌前鞘边缘,双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙,勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平,腹股沟管内口处找到圆韧带,钳夹断,7 号线缝扎,近端保留缝线。
  02
  步骤二
  于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引,显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管,沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁,暴露手术野。分离腰大肌上的脂肪结缔组织,显露其上的生殖股神经。自上而下钝性 + 锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织,并向外牵拉,显露出髂内动脉,分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结,远端达旋髂静脉交叉处。
  03
  步骤三
  将膀胱向内侧拉开,拉钩拉开髂外静脉,进入闭孔窝,分离出闭孔神经。在闭孔神经上方,自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织。至此盆腔髂血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。同法清扫左侧盆腔淋巴结,结扎髂内动脉,减少切除子宫时出血。手术在进行的时候要特别重视细节,而且每个环节都特别关键。

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